Malattia di Crohn
Aggiornamento in Medicina
Una strategia treat-to-target, in cui obiettivi di trattamento rigorosamente definiti facilitano il processo decisionale nella pratica clinica, è raccomandata come approccio di gestione ottimizzato per alcuni disturbi cronici.
L'obiettivo dello studio STARDUST è stato quello di valutare se una strategia da trattamento treat-to-target con endoscopia precoce, monitoraggio regolare dei biomarcatori e dei sintomi clinici e intensificazione della dose per l'attività infiammatoria persistente, avesse più successo nel raggiungere il miglioramento endoscopico alla settimana 48 rispetto a una strategia di mantenimento clinicamente guidata in pazienti con malattia di Crohn attiva da moderata a grave che ricevono Ustekinumab ( Stelara ).
Questo studio in aperto, multicentrico e randomizzato di fase 3b ha incluso adulti con malattia di Crohn attiva, da moderata a grave ( CDAI [ Clinical Disease Activity Index ] 220-450 e SES-CD [ Simple Endoscopic Score in Crohn's Disease ] maggiore o uguale a 3 ) per i quali la terapia convenzionale o una terapia biologica, o entrambe, avevano fallito.
I pazienti hanno ricevuto Ustekinumab per via endovenosa circa 6 mg/kg al basale e Ustekinumab per via sottocutanea 90 mg alla settimana 8.
Alla settimana 16, i pazienti con un miglioramento CDAI di 70 o più punti rispetto al basale sono stati assegnati in modo casuale a ricevere lo standard di cura o trattamento di mantenimento treat-to-target fino alla settimana 48.
La randomizzazione è stata stratificata in base allo stato della storia biologica e al punteggio SES-CD al basale.
Tutti i pazienti che avevano firmato il consenso informato, senza fallimenti dello screening e che avevano ricevuto almeno una dose del trattamento in studio sono stati inclusi nelle analisi alla settimana 16.
Tutti i pazienti inclusi nelle analisi alla settimana 16 e assegnati in modo casuale a uno dei regimi di trattamento di mantenimento sono stati inclusi nelle analisi di efficacia e sicurezza alla settimana 48 ( intention-to-treat, ITT ).
I pazienti assegnati al braccio treat-to-target hanno ricevuto Ustekinumab ogni 12 settimane o ogni 8 settimane in base al miglioramento del SES-CD rispetto al basale e potevano passare a ogni 4 settimane fino alla settimana 48 se gli obiettivi prespecificati non venivano raggiunti.
I pazienti assegnati al braccio standard di cura hanno ricevuto Ustekinumab ogni 12 settimane o ogni 8 settimane; coloro che ricevevano un trattamento ogni 12 settimane potevano aumentare secondo l'indicazione europea.
L'endpoint primario di efficacia era la risposta endoscopica alla settimana 48 ( punteggio SES-CD maggiore o uguale al 50% di diminuzione rispetto al basale ), analizzata per imputazione di non-responder.
In tutto 498 pazienti hanno ricevuto un trattamento di induzione standard, di cui 440 sono stati assegnati in modo casuale al gruppo treat-to-target ( n=219 ) o al gruppo standard di cura ( n=221 ).
Alla settimana 48, non vi è stata alcuna differenza significativa nella risposta endoscopica ( 83 su 219 pazienti, 38%, vs 66 su 221 pazienti, 30%; P=0.087 ), remissione endoscopica ( 25, 11%, vs 32, 15%; P=0.334 ), guarigione della mucosa ( 31, 14%, vs 37, 17%; P=0.449 ) e remissione clinica ( 135, 62%, vs 154, 70%; P=0.072 ) tra i due gruppi; la risposta clinica è risultata significativamente più bassa nel gruppo treat-to-target rispetto al gruppo standard di cura ( 149, 68%, vs 172, 78%; P=0.020 ).
Altri esiti endoscopici, clinici e di biomarcatori generalmente non sono risultati significativamente diversi tra i gruppi.
Gli eventi avversi emergenti dal trattamento più comunemente riportati sono stati nasofaringite ( 29 su 219 pazienti, 13%, nel gruppo treat-to-target vs 29 su 221 pazienti, 13%, nel gruppo standard di cura ), dolore addominale ( 23, 11%, vs 19, 9% ), artralgia ( 24, 11%, vs 19, 9% ) e mal di testa ( 24, 11%, vs 21, 10% ).
L'escalation tempestiva della terapia con Ustekinumab per i pazienti con malattia di Crohn, basata sulla risposta endoscopica precoce, sui sintomi clinici e sui biomarcatori, non ha prodotto risultati endoscopici significativamente migliori alla settimana 48 rispetto alle sole decisioni guidate dai sintomi.
Studi futuri dovranno confermare se alcuni sottogruppi di pazienti possano trarre vantaggio da una strategia da trattamento treat-to-target con Ustekinumab. ( Xagena2022 )
Danese S et al, Lancet Gastroenterology & Hepatology 2022; 7: 294-306
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